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培养全科医生 造血基层医疗——全国政协“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”调研综述

2019-01-16来源:人民政协报
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江苏11选5公式 www.opntz.cn “2019年,卫健委将加强实施健康扶贫功能,争取到2020年每个乡镇卫生院都有1名全科医生。”1月10日,在国家卫生健康委员会召开的2019年首场新闻发布会上,新闻发言人、宣传司副司长胡强强如是说。

每个乡镇卫生院有1名全科医生。仅从数字上来看,这似乎并不是一个远大的目标。但如果你知道截至2017年底,全国合格的全科医生仅有25.3万人,每万人拥有全科医生仅为1.8人,你就会感受到这一承诺的分量。

全科医生是综合程度较高的复合型临床医学人才,主要在基层承担常见病多发病诊疗和转诊、预防保健、病人康复和慢性病管理等一体化服务,为个人和家庭提供连续性、综合性和个性化的医疗卫生服务。早在2011年,我国就提出要建立全科医生制度。随着医改的深入推进,国家明确提出,基本医疗卫生服务主要由全科医学人才承担。

然而,受经济社会发展水平制约,我国全科医生队伍建设与深化医改和建设健康中国的需求相比还有较大差距,基层仍然是医疗卫生服务体系的短板,全科医生短缺依然是短板中的短板。

如何在完善基层医疗卫生服务能力的建设上建立长效机制,让居民健康的“守门人”队伍健康发展?2018年8月、9月,全国政协教科卫体委员会调研组围绕“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”赴浙江、湖南开展专题调研。

调研组深入省市县三级公立医院、医学院校、全科培训基地,社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗卫生机构17个单位实地了解情况,与省市县有关部门负责同志、全科医生、培训教师和学员、村民、患者等200余人座谈交流。力图找到适应行业特点的全科医生培养和使用模式,走好完善医疗卫生服务体系的重要一步。

多措并举给基层医院添“人气”

多年来,浙江、湖南两省为巩固和完善基层医疗卫生服务体系,筑牢基层医疗卫生服务网底,做了不少工作。

2009年以来,浙江省加大财政投入力度,各级财政安排专项资金6.92亿元用于基层设备配置,全省基层医疗卫生机构设备标准化率达80%以上;按照“20分钟服务圈”规划建设村卫生室,在山区海岛设置巡回医疗点,实现了村级医疗卫生服务全覆盖。湖南省推进基层医疗卫生机构规范化、标准化、精细化管理,2009年以来,已先后分别投入18.7亿元、4.67亿元完成全省3/4的乡镇卫生院和1/3的社区卫生服务中心基础设施建设,基层医疗卫生服务网底不断夯实。

与此同时,两省深化改革,协同推进,创新基层医疗卫生机构运行机制。浙江省配套实施医保差异化报销政策,落实家庭医生签约服务,努力打造健康中国建设的省域示范区。宁波市第一医院通过制定基层医生来院开设全科门诊、参与上转病人查房等制度,保证医联体内部诊疗同质化。湖南省湘西土家族苗族自治州实行基层医疗卫生机构“核定任务、核定收支、绩效考核补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法,激发了内部活力。长沙市推进医疗机构乡村一体化,由乡镇卫生院对村卫生室的人、财、物实施统一管理,促进了乡村两级医疗卫生机构工作协调统一。

然而,由于医疗资源配置仍不均衡,基层医疗卫生服务的“洼地”现象还是十分明显。

委员们在调研中发现,随着越来越多的县级公立医院突破规划,“扩容”发展,聚集了大量的医疗资源,“虹吸”了乡镇卫生院的医生和患者。湖南省花垣县人民医院按三级甲等医院标准扩建,全县31万人口县城内住院率达92.8%,县医院强了,县域内的乡镇卫生院却出现有病床没病人、有设备没医生的现象。

此外,基层医疗卫生机构服务能力的“马太效应”也不容忽视。浙江省一些业务能力强的基层医疗卫生机构年诊疗数可达100万人次,而部分乡镇卫生院年诊疗数仅为500余人次,全省55%的基层医疗卫生机构没有住院服务功能,无法充分满足当地百姓就医需求。

“我觉得在经费投入上,还是应该建立完善的基本公共卫生服务项目经费投入动态增长机制,参照国家对教育的财政经费投入要求,对年度基本医疗卫生和健康服务的经费投入占GDP的比例予以明确。”全国政协委员、北京市丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩表示。

“除了加大经费投入,加强政策统筹联动,优化基层医疗卫生发展环境也很重要。”全国政协教科卫体委员会副主任、中国药学会理事长、原国家食品药品监督管理总局副局长孙咸泽说。

他的意见引起了很多委员的共鸣。全国政协委员、北京大学第一医院教授丁洁提出,加强医保支付顶层设计,发挥医保杠杆作用,差别化设置不同类别不同等级医疗卫生机构之间就诊报销比例。“适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例,对未按分级诊疗规定转诊的患者,适当降低报销比例,促进医保由保障治疗向防治结合拓展。”

“在调整完善国家基本药物目录时,也要在基层医疗单位适当增加常见病、慢性病和公共卫生等方面的基本用药品种,满足群众基层首诊需求。”全国政协委员、中华医学会副会长、中国卫生经济学会会长饶克勤表示。

内外结合提升基层服务能力

调研组调研时发现,基层医疗卫生机构不受百姓“青睐”,与自身服务能力弱,基层专业技术人才匮乏,诊疗能力有限,“基层首诊”难以有效保证有很大关系。

湖南省古丈县近30%的患者选择县外医疗机构住院治疗,全县近50%的村卫生室只能提供简单的血压测量类服务?;阌靡┯捎谂渌筒患笆钡仍?,药品短缺情况成为常态,限制了诊疗的开展。益阳市会龙山街道社区卫生服务中心药房里只有1种降压类药品,根本无法满足辖区3.6万城乡居民的用药需求。同时,基层医疗卫生信息化建设也不均衡,远程医疗网络用于开展远程培训的多,用于远程诊疗的少,一些地方村卫生室的远程医疗网络由于长时间不使用,已无法顺利联网。

而相关政策措施的滞后,也使得基层医疗卫生改革发展缺乏协同。

基层医疗卫生机构缺乏激励机制,一些地方出现“平均主义”“等靠要”的想法;基层医疗卫生机构的收入无法提高,“两个允许”(允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励)也就无从落实?;阋搅莆郎贡嗤馊嗽?ldquo;同工不同酬”的制度,也使得医务人员对单位没有归属感,跳槽现象普遍。鼓励基层医疗机构开展防病治病、提供中医适宜技术服务和住院康复服务的激励机制也还未建立健全。

“加大人事薪酬改革力度,增强基层内生动力是当务之急。”全国政协委员、原北京市卫生和计划生育委员会党委书记方来英建议,在编制管理上,根据地方社会发展实际情况科学调整基层医疗卫生机构编制标准,更好地落实“以基层为重点”的工作方针;在进行编制动态调整时,向乡镇中心卫生院和偏远地区乡镇卫生院倾斜,逐步解决基层医疗卫生机构空编和临聘并存的现象。

“在薪酬改革方面,可以建立基层绩效工资水平正常增长机制,探索在县域医共体内建立‘多劳多得、优绩优酬’的分配机制。合理确定老少边穷岛地区基层医生与一般地区的差异化工资,设立岗位补贴制度,为艰苦贫困地区人才的引、用、留创造条件。”全国政协委员、中国医学科学院医学信息研究所所长池慧说。

全国政协委员、中国医学科学院北京协和医学院党委书记李国勤建议鼓励试点创新。“可以在有条件的地方推广广东省基层医疗卫生机构‘按公益一类事业单位财政供给、按照公益二类事业单位管理’模式,推动改革创新。”

建设多种形式医联体、医共体,也是提升基层服务能力的有效途径。在全国政协委员、中日友好医院护理部名誉主任、中华护理学会名誉理事长李秀华看来,在城市,可以以三甲医院为龙头、社区卫生服务中心为主体建设高水平医联体,提供疾病预防、诊断、治疗、康复的连续性医疗服务。在农村,则以法人治理结构为突破口,以县医院为主体,优化整合县乡医疗资源,构建县域紧密型医共体。

“同时,应探索建立县聘、院管、乡用、定期流动的用人机制。探索将县级人才、技术、管理等优质资源下沉到乡镇卫生院。推动县乡医疗机构、人才和资源‘三统一’,财务、医保和信息‘三统筹’,分级诊疗、家庭医生签约和公共卫生服务‘三强化’,实现服务体系的重构、管理运行机制的重建、诊疗秩序的重塑。”全国政协委员、中国中医科学院西苑医院肿瘤治疗部主任杨宇飞表示。

全国政协委员、首都医科大学附属北京天坛医院神经外科主任医师张俊廷对推进基层信息化建设尤为关注,提出实现电子健康档案和医疗信息在不同地区、不同层级医疗机构互通共享的建议。“在此基础上,打通双向转诊网络通道,构建政府主导的省市县乡四级远程医疗系统,推进城乡服务能力同质化,提高基层医生看常见病、管慢性病、转疑难病的能力。”

既要培养好又要留得住

在全科医生队伍建设方面,浙江和湖南两省一直在积极探索。

浙江省着力推动全科医生为主的家庭医生签约服务,明确签约服务费主要用于签约责任医生的劳务报酬,不纳入绩效工资总额,促进了全科医生队伍的发展;绍兴市每万名户籍人口全科医生数达4人,远高于国家提出的到2020年城乡每万名居民拥有2-3名全科医生的目标。浙江大学医学院率先提出并实施“早进临床、早进门诊、早进基层、早进社区”的全科培养策略,着力培养具有岗位胜任力的合格全科医生。

湖南省将全科医生队伍建设纳入基层医疗卫生服务体系建设“大盘子”,加快实现全省乡镇卫生院全科医生全覆盖;将全科诊疗项目纳入基本医保报销范围,调高全科医生的技术劳务价格;出台职称评审优惠政策,对长期扎根贫困县的全科医生给予政策倾斜,保证了全科医生队伍的稳定;吉首大学医学院整合优化基础类课程,强化公共卫生课程,突出教学实践,适应了地方卫生健康事业发展的实际需要。

但是,以全科医生为代表的基层卫生队伍不稳,“缺”“失”并存问题并没有得到彻底改善。由于编制少、待遇低、发展空间窄、工作条件差等原因,医学毕业生不愿报名参加全科专业住院医师规范化培训和助理全科医生培训。2014年至2017年,国家分别下达4万名全科专业住院医师规范化培训招收计划和1.5万名助理全科医生培训招收计划,实际分别只完成3.4万名和1万名。

湖南省一些县卫生系统公开招考时,有的岗位由于报名人数过少,达不到开考条件。浙江省绍兴市预计未来10年大部分村医将因年龄原因退出村卫生室,这批村医退出后造成的空缺短期内难以填补。此外,农村订单定向免费医学生存在没有退出与转入机制、无法参评国家级奖学金等情况,也导致一些学生报考时顾虑较多,毕业时有的通过考研、结婚等方式想方设法留在城市,不愿按照合同约定到基层执业。

“针对基层专科医生接受全科转岗培训后不愿追加注册全科专业医生的顾虑,我认为可以在保留其原执业范围的同时,增加‘全科医学专业执业范围’,在离开基层医疗卫生机构时,可不受加注执业范围限制,按相关规定办理变更执业地点和执业范围手续。”全国政协委员、中国中医科学院广安门医院妇科主任赵瑞华建议。

“在直接招录和订单培养中,还可以建立全国统一的农村定向医学生诚信管理平台,促进诚信履约。”全国政协教科卫体委员会驻会副主任丛兵表示。

全国政协委员、湖南省郴州市人民医院急诊科主任徐自强认为,应该将农村订单定向免费医学生的培养扩展到专科层面,更加注重本地招生、本地使用,缓解农村基层全科医生“留不住”难题。“将目前学生入学前与县级卫生部门签订两方协议优化为学生与卫生、编办签署三方协议,确保毕业后‘有编有岗’。”

“我建议开展订单定向生自主招生试点,与现行的提前批次录取方式有机结合。设立专项助学金和奖学金,树立标杆、鼓励优秀,解决寒门学子的后顾之忧。将‘免费医学生’改为‘公费医学生’,更好激发学生责任意识。”全国政协委员、农工党浙江省主委、浙江大学副校长罗建红说。

也有委员建议针对目前全科医生培训时间紧、任务重与培养周期长的矛盾,对村医和部分乡镇或社区医生进行全科知识技能等轮训提升,作为特殊阶段的过渡形式。

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